Категории

Лечение почечной гипертензии (нг) у детей и взрослых часть 2

20.08.2018

Кроме гипотензивного действия, ингибиторы АПФ оказывают антипротеинурический, противосклеротическое (регуляция факторов роста и синтеза коллагена), противовоспалительное (стимуляция выделения оксида азота , провоспалительных и имуномодулючих агентов), трофическую и мембраностабилизирующим действием (Hollenberg NK, 1997; Бобков В. Н., 1999; Ardaillou R., Michel JB., 1999). В этой связи ингибиторы АПФ являются стартовыми препаратами в лечении диабетической нефропатии и незаменимы при прогрессирующем течении гломерулонефрита (Иванов Д. Д., 1998). Для достижения антипротеинурический и противосклеротическими эффекта необходимы значительно большие дозы, чем при лечении гипертензии (Peters., Ritz E., 1999). Это связано с необходимостью максимальной редукции экспрессии бета-фактора роста тканей (бета-TGF). Следует заметить также, что для афроамериканцев рекомендуют высшее стартовую терапевтическую дозу ИАПФ. Дуже важным в лечении нефрогенной гипертензии является снижение гиперактивности симпатической системы, которая приводит к вазоконстрикции v. еfferens (Rump LC, 2000). Снижение симпатической гиперактивности при применении ингибиторов АПФ (в отличие от кальциевых блокаторов) можно судить по изучению мышечной симпатической нервной активности (Blankestijn PJ et al., 2000).
тут

Это позволяет уменьшать также левожелудочковой гипертрофии в большей степени, чем антагонисты кальция, которые при длительном приеме повышают мышечную симпатическую активность. Кроме того, АПФ кининазы, что уменьшает концентрацию кининов, которые усиливают гиперфильтрацией в гломерулах. Таким образом, угнетение кининазы повышает концентрацию вазодилятирующим продуктов, что приводит к снижению артериального давления и улучшения гемодинамики в гломерулах. Не рекомендуется назначение ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками в связи с их синергизмом в повышении калия сыворотки крови, аспирином, который уменьшает эффект ИАПФ. Ингибиторы АПФ целесообразно комбинировать с антагонистами кальция и рецепторов ангиотензина (при диабете, подагре, повышении уровня липидов плазмы крови), с бета-адреноблокаторами (при ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, гипокалиемии и гипомагниемии), тиазидными диуретиками (особенно при сопутствующей бронхиальной астме и бронхообструктивных состояниях). Ингибиторы АПФ, как и антагонисты рецепторов ангиотензина 11 могут провоцировать кашель, значительно уменьшается при ликвидации скрытой анемии. Противопоказанием для назначения ингибиторов АПФ двусторонний стеноз почечных артерий и стеноз почечной артерии единственной почки. Препараты не могут применяться у беременных. Существуют комбинированные препараты ИАПФ, например, периндоприл + индапамид (Нолипрел, Сервье), трандолаприл + ерапамил (2/180, 1/240, 2/240, 4/240 мг, Тарка, Аввотт), амлодипин + беназеприл (2,2 / 10, 5/10, 5/20 мг, Лотрел, Новартис). Комбинированные препараты не рекомендуют для стартовой терапии гипертензии. Побочные действия ингибиторов АПФ формируются за счет их метаболитов, поэтому назначение каптоприла в последнее время ограничивается и для короткой терапии. Негативное влияние на азотвыделительной функцию почек за счет снижения клубочковой фильтрации требует контроля креатинина, калия и мочевой кислоты крови через 2-3 недели после назначения ингибиторов АПФ. При наличии нарушения функции почек или у больных ХПН препараты продолжают принимать, если начальный показатель креатинина повышается на 30% Bakris GL, 2000). При нарушении функции почек, как правило, не применяют ингибиторы АПФ, выводимых исключительно почками. Среди ингибиторов АПФ следует отметить фозиноприл, препарат третьего поколения, который выводится почками и при наличии нарушения их функции — компенсаторно кишечником. Это, в отличие от препаратов с двойным выводом (моэксиприл, цилазиприл, трандолаприл, Квадроприл) позволяет принимать фозиноприл без коррекции его дозы у больных ХПН. В то же время, ингибиторы АПФ не обеспечивают полного блока ангиотензина 1-11, сохраняют возможность неблагоприятного воздействия норадреналина, не предотвращают полностью ишемическом брадикинин-опосредованном эффекта, а ангиотензин 11 может образовываться локально в тканях даже при выраженном угнетении активности ангиотензинпереутворюючого фермента (Rump LC, 1999). В этой связи, на первое место выходят более современные препараты, обеспечивающие устранение влияния ренина, норадреналина и брадикинина на почки и сердечно-сосудистую систему в целом, а именно — блокаторы рецепторов ангиотензина 11 Geiger H. 1997; Rump LC, 1999). блокаторы рецепторов ангиотензина 11 бывают двух типов (Chung O., Unger T., 1998). Вместе с тем установлено 4 типа рецепторов АТ 1, АТ 2, AT4 и ATx. Среди блокаторов типа АТ 1 известны: лозартан (козаар, 25-100 мг в сутки), ирбезартан (Апровель, 75-300 мг / сут), кандезартан (4-16 мг / сут), валзартан (диован, 80-320 мг / сутки), телмизартан (Микардис, 80-240 мг / сут), епрозартан (тевентен, 600-1800 мг / сут), олмезартан (беникар 10-40 мг / сут), которые применяют в один-два приема. При сублингвальному применении эти препараты (например, валзартан) имеют быстрый гипотензивный эффект. Максимальный гипотензивный эффект наблюдается на 3-6 недели лечения, ренопротективний эффект — не ранее 3-6 месяца постоянного приема (Chung O., Unger T., 1998). Есть данные о более выраженном гипопротеинуричний эффект при применении лозартана и кандезартана в комплексе с гипотиазидом. Применение блокторив рецепторов АТ1 ангиотензина 11 приводит к повышению уровня ангиотензина в плазме крови. Лишний ангиотензин взаимодействует с имеющимися рецепторами второго типа (АТ2), что экспрессируются при стрессе. Поэтому гипотензивное и ренопротекторного действие блокаторов АТ1 следует анализировать с учетом свойств АО 2 (Arima S., 2000), за счет которых гипотензивное, антипролиферативное и натрийутримуюча функция блокаторов рецепторов АТ1 ангиотензина 11 повышается. Учитывая неполный, дозозависимый блок ИАПФ, более широкий терапевтический эффект АРА последние являются группой первого выбора в лечении гипертензий при наличии почечной патологии. Очень важно регрессия склероза гломерул и сосудов при длительном применении АРА (Boffa JJ, 2003), а также восстановление функции почек при длительном их приеме (Ivanov D., 2003). Частота побочных реакций при применении БРА близка к плацебо, а эффект привыкания — низкий. антагонисты рецепторов ангиотензина 11 второго типа (АТ 2) проходят клинические исследования. Стимуляция АТ 2 приводит к вазодилатации, ингибирования пролиферации, стимуляции апоптоза и дифференциации клеток, опосредованию антипролиферативным эффекта (Fukagawa M., 1999). Стимуляция АО 4 усиливает синтез ингибитора 1 активатора плазминогена в проксимальных канальцах и эндотелиальных клетках почек (Wiecek A. / 2002) / Целесообразным признана комбинация ингибиторов АПФ с БРА 11. Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 11 целесообразна при наличии протеинурии, превышающей 1 г / л (Ruilope LM, 1999) и для более уверенного контроля за артериальным давлением. Перспективным считается применение бокаторив рецепторов ангиотензина 11 и ингибиторов АПФ с препаратами новой группы — блокаторами рецепторов эндотелина. Накапливается опыт по применению ингибиторов ренина — ремикирену (600 мг один раз в сутки), еналкирену, занкирену, RO 42-5892, CGP 38-560. Наибольшая концентрация препаратов образуется непосредственно в почках. Терапия ремикиреном приводит к существенному снижению артериального давления, почечной вазодилатации, отрицательного баланса натрия и позитивного — калия и снижение уровня протеинурии. Этот эффект не связан с суточным снижением содержания ангиотензина 11. Сила терапевтического эффекта ремикирену может быть сопоставлена с ингибиторами АПФ (Paassen P. et al., 2000).Блокаторы кальциевых каналов составляют следующую группу лекарств, использование которых признано эффективным в терапии диастолической гипертензии. Но предпочтение отдается только дериватам бензодиазепина — дилтиазема и дилтиазема-ретард (диакордину-ретард). Другие кальциевые блокаторы, а именно: производные 1,4 дигидропирину: нифедипин-ретард и нифедипин рапид-ретард, исрадипин, никардипин, нитрендипин, риодипин, амлодипин, эфонидепин, манидипин, фелодипин и др .; производные фенилалкиламину — верапамил не вызывают дилатацию второй капиллярной сети в нефроне, не уменьшают протеинурию, поэтому в современной нефрологии почти не применяются.