Категории

Лечение почечной гипертензии (нг) у детей и взрослых часть 4

15.05.2018

Диуретики является важнейшей группой препаратов, способствующих снижению показателей артериального давления при повышенном ОЦК. Эти препараты желательно назначать после полудня. Диуретики классифицируют по механизму действия на: 1) проксимальные диуретики (ингибиторы карбоангидразы), 2) диуретики, влияющие на тонкую восходящую часть петли Генле (фуросемид), 3) на дистальные канальцы (тиазиды, антагонисты альдостерона) 4) на сборные трубочки (амилорид), тиазидоподобни (индапамид, ксипамид). По структуре различают тиазидные производные: бензотиазид (12,5-50 мг / сут), бендрофлуметазид (2,5-5 мг / сут), хлоротиазид (250-500 мг / сут), гидрохлортиазид и гидрофлуметазид (12,5-50 мг / сутки), метиклотиазид (2,5-5 мг / кг), политиазид (1-4 мг / сут), трихлорметиазид (1-4 мг / сут), циклотиазид (1-2 мг / сут); сульфаниламидные дериваты: хлорталидон (12,5-50 мг / сут), индапамид (2,5-5 мг / сут), квинетазон (25-100 мг / сут), клопамид (10-60 мг / сут), метолазон (1 5 мг / сут), хинетазон (50-100 мг / сут); петлевые диуретики: буметанид (0,5-10 мг / сут), этакриновая кислота (25-200 мг / сут), фуросемид (10-600 мг / сут), торасемид (2,5-5 мг / сут); калийсберегающие: амилорид (5-10 мг / сут), спиронолактон (25-400 мг / сут), триамтерен (50-100 мг / сут), эплеренон. Следует отметить, что антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) имеют не только натрийуретический эффект, а также ингибируют синтез коллагена и васкулярный фиброз, что провоцируется альдостероном, а потому могут с успехом назначаться при изолированной систолической гипертензии.
Закуски

Вместе с тем, следует помнить, что при наличии мутации минералкортикоидних рецепторов спиронолактон парадоксально может повышать артериальное давление (как, кстати, и другие стероиды и прогестерон у беременных). Новой группой являются селективные антагонисты рецепторов к альдостерона — эплеренон (Inspra). Применение этого препарата может привести по гиперкалиемии и креатинина крови (как и ИАПФ).Эффективной является комбинация диуретиков, например, метоладон (тиазидоподобные препарат) назначается за час до фуросемида, что усиливает действие последнего (синергический эффект). Комбинируют также другие диуретики различных групп. Все диуретики принимаются 1-3 раза в сутки, чаще после 11:00 дня. Препараты калия при диуретическому терапии назначаются при наличии гипокалиемии, нарушении показателей ЭКГ в состоянии покоя, при приеме сердечных гликозидов, наличия нарушений сердечного ритма и перед наркозом. Считают нерациональным применение диуретиков с ингибиторами АПФ при наличии подагры, диабета, гипертрофии левого желудочка и повышении уровня липидов крови. Тиазидные диуретики имеют синергетический эффект с петлевыми у больных с азотемией. Комбинация диуретика с ингибитором АПФ показана при отеках, в противном случае более целесообразна титруемая доза ингибитора АПФ с кальциевыми антагонистами. Вазодилятаторы прямого действия представляют группу гипотензивных препаратов, обычно применяют в случае необходимости неотложного снижения диастолического давления. Среди них различают артериолярную вазодилататоры: гидралазин (30-300 мг / сут в 2-4 приема), способный при длительном применении вызывать у 10% больных развитие волчаночного синдрома, миноксидил (5-100 мг / сут в 2 приема) и диазоксид (1 -3 мг / кг на введение); артериолярную-венулярные: нитропруссид натрия (0,5-3 мкг / кг / мин.) и венулярные: нитроглицерин (5-10 мкг / мин.), изосорбида динитрат, глицеролнитрат. Считают, что артериальные вазодилататоры не эффективны в комбинации с ингибиторами АПФ в лечении злокачественной гипертензии. Наиболее многочисленной группой по количеству представителей являются Антиадренергические препараты. Их широкое применение в настоящее время значительно ограничилось за счет более эффективных ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 11. Выделяют кардиоселективностью и неселективные адренергические средства, с внутренней симпатомиметической активностью и без нее. При почечной гипертензии целесообразно назначать бета-1 селективные блокаторы с сосудорасширяющее эффектом (карведилол, призидилол, целипролол), которые не ухудшают почечную гемодинамику. Следует воздерживаться от применения бета-блокаторов (атенолол, метопролол, ацебуталол, бетаксолол, талинолол, альбутерол, дилевалол, лабеталол, пиндолол, тимолол, соталол, окспренолол, надолол, алпренолол, пропранолол), альфа-адреноблокаторов (празозин, теразозин, доксазозин, феноксибензамином , резерпин, гуанетидин, гуанадрел); стимуляторов адренорецепторов центрального действия (клонидин — клофелин, Метилдофа, гуанабенз, ЭСТУЛИК). Эти препараты увеличивают приток крови к почкам, что усиливает гиперфильтрацию. К наиболее частым побочным действиям этих препаратов относятся депрессивные реакции (блокада бета-1-адренорецепторов структур головного мозга), периферийная вазоконстрикция, дисфункции желудочно-кишечного тракта, нарушение опорожнения мочевого пузыря, бронхоспазм (блокада бета-2 адренорецепторов), дислипидемия. Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов является недостаточность кровообращения 11Б-111 стадии, предсердно-желудочковая блокада 11-111 степени, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, облитерирующий атеросклероз, синдром Рейно, язвенная болезнь в стадии обострения, депрессивные состояния. Следует избегать совместного приема бета-адреноблокаторов с верапамилом и антиаритмическими препаратами первого класса (возможно развитие сердечной недостаточности), с ингибиторами МАО (гипертонический криз), клофелином (снижение функции левого желудочка), дигоксином (брадикардия и увеличение уровня дигоксина в плазме крови), нестероидными противовоспалительными препаратами (уменьшение выраженности гипотензивного эффекта), антацидными препаратами (нарушение всасывания бета-блокаторов), Н-2 гистаминоблокаторов (повышение биодоступности). Центральные альфа2 адренергические агонисты имеют тенденцию к формированию псевдотолерантности и требуют комбинированного применения с диуретиками для успешного снижения ПГ. Заслуживают внимания новые представители агонистов имидазолиновых рецепторов — моксонидин (Физиотенз) и рилминидин. В отличие от клофелина (гемитон), моксонидин реже вызывает побочные реакции. Его большим преимуществом является уменьшение и ликвидация симпатической гиперактивности, что нередко приводит к приостановке прогрессирования почечного процесса. Физиотенз принимается в дозе 0,2-0,4 мг один-два раза в день при отсутствии ХПН, 0,2-0,3 мг в день при наличии ХПН в додиализном периоде и 0,2 мг после сеанса диализа. Вместе с ИАПФ или АРА Физиотенз является препаратом первого ряда выбора при сахарном диабете 11 типа у больных с АГ при наличии или отсутствии нарушения функции почек вследствие ренопротекторного действия за счет блокады Симпатическое гиперактивности (Vonend O., 2003). Перспективным направлением является также применение объединенных ингибиторов нейтральной вазопептидазы и АПФ, например, омапатрилату при сильчутливих формах гипертензии. Нейтральная вазопептидаза катализирует деградацию целого ряда вазодилятирующим пептидов, включая натрийуретический пептиды, субстанцию Р, брадикинин, а также большой (метаболически неактивен) эндотелин, эндотелин 1 и ангиотензин 11. Эффект применения омапатрилату превышает изолированное назначение ингибиторов АПФ (Quaschning T., 2001). Этот препарат также ремоделюе сосуды, восстанавливает их эластичность и улучшает функцию почек. Для детей и подростков в лечении ПГ целесообразны комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов. Для больных молодого возраста препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, рецепторов ангиотензина, альфа — бета адреноблокаторы. Беременным целесообразно применение блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Пациентам пожилого возраста следует начинать терапию с диуретиков, ингибиторов АПФ или их рецепторов и нитратов пролонгированного действия, бета-блокаторы назначаются только с антикальциевимы препаратами, потому что сами по себе повышают периферийное сосудистое сопротивление току крови. Больным пожилого возраста гипотензивная терапия должна проводиться с учетом состояния сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертрофия левого желудочка, повышенный сосудистый сопротивление), а также сопутствующих заболеваний и вегетативного статуса. Уменьшению объема левого желудочка способствует назначение адреностимуляторов центрального действия и антагонистов кальция. Следует заметить, что нестероидные противовоспалительные препараты блокируют эффект диуретиков и ингибиторов АПФ. Кстати, на сегодняшний день, нестероидные противовоспалительные препараты полностью изъяты из практики нефролога. Только выборочный ингибитор циклооксигеназы 11 нимесулид, не ухудшает почечной гемодинамику, может назначаться у больных с нефрологической патологией курсом до 3-4 недель