Категории

Лечение почечной гипертензии (нг) у детей и взрослых часть 3

24.02.2017

Кальциевые блокаторы короткого действия используются только для быстрого снижения гипертензии. В случае плановой длительной терапии целесообразно использовать пролонгированные (ретард-формы), или медикаменты длительного действия. Например, дилтиазем-ретард 120, 180, 240, 300, 360, 420 мг или комбинация к суммарной дозы 540 мг. Среди всех кальциевых блокаторов только дилтиазем (диакордин «Лечива») является препаратом выбора для длительной терапии почечной гипертензии. Это обусловлено целым рядом причин. Препарат быстро всасывается в пищеварительном тракте, метаболизируется печенью и на 2/3 выводится кишечником и 1/3 — почками. Основной механизм действия дилтиазема обусловлен блокадой транзита ионизированного кальция внутрь кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток. За счет снижения частоты сердечных сокращений и увеличения коронарного кровообращения формируется антиангинальная действие препарата. Снижая концентрацию кальция в ендотелио — и кардиомиоцитах дилтиазем уменьшает общий сосудистое сопротивление, сердечный выброс и вызывает гипотензивный эффект. При наличии стабильной почечной гипертензии дилтиазем ретард остается основным базовым препаратом для длительной гипотензивной терапии. Диакордин не имеет свойства «эффекта первой дозы», не вызывает существенной гипотензии при достижении нормального давления. При длительном приеме почечный клиренс снижается вследствие кумулятивного эффекта.
детская стоматология в спб
Это приводит к повышению биодоступности препарата, но в большинстве случаев не требует коррекции дозы при хронической терапии. У больных пожилого возраста и при наличии снижения клиренса формируется более выраженный гипотензивный эффект. В механизме ренопротекторного действия препарата можно выделить два пути: васкулярный и антисклеротический. Васкулярный эффект обусловлен вазодилатации артерий почек и защитным воздействием на эндотелий сосудов. Дилтиазем подавляет перемещения эндогенного норадреналина и пролиферацию, миграцию и дегенерацию гладкомышечных клеток, уменьшает поверхностное натяжение мембран и количество рецепторов ЛПНП, обнаруживает антиагрегантные свойства, повышает содержание иммунокомпетентных клеток в периферической крови, макрофагов, окиси азота, а также уровень простагландина Е2, клубочковой фильтрации, почечный крово — и плазмотик. Антисклеротический эффект обусловлен положительным влиянием на метаболизм почечной ткани. Это определяется торможением освобождения лизосомальных ферментов, защитой митохондрий, уповильнуючим влиянием на фактор роста, вместе с чем подавляется пролиферация фибробластов. Следует учитывать также, что недигидропиридинови кальциевые антагонисты длительного действия обнаруживают более антипротеинурический действие, чем дегидроперидинови. Дилтиазем успешно используется в диализных больных в сочетании с ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. Препарат принимается после процедуры диализа в дозах, несколько меньших терапевтических. Существуют комбинированные препараты антагонистов кальция, например, метопролол + фелодипин (логимакс, Астра-Зенека).Следует учитывать, что среди больных с почечной патологией преобладают нондиперы (nondippers), яки не снижают артериальное давление ночью. Поэтому большая доза гипотензивных препаратов назначается вечером, что также снижает риск ночных сердечных атак и уменьшает стрессовую сосудистую реакцию утром. Блокаторы кальциевых каналов могут вызывать выраженную генерализованную вазодилатацию (головная боль, гиперемия, «синдром половины красной человека», отеки), негативные ино, хроно — и дромотропное эффекты (верапамил, дилтиазем), запоры (исрадипин, диакордин). При приеме нифедипина и дилтиазема наблюдается синергическое взаимодействие, нитратов и нифедипина — выраженный синергический эффект (но нитраты не показаны больным с сахарным диабетом так как увеличивают гиперфильтрацией), верапамила и нифедипина — антагонизм. В случае заболеваний печени с нарушением функции целесообразно увеличивать интервал между приемами нифедипина, дилтиазема и верапамила. Успешным считается комбинация антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ (но при отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка). Блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективными при избыточном приеме соли, могут применяться у беременных. Очень важным свойством ингибиторов АПФ, фелодипина, манидипину (а также ефодипину в моделях на животных) является их свойство вызывать дилатацию v. еfferens, снижая при этом фильтрационную фракцию. Таким образом, формируется антипролиферативным эффект этих препаратов, обусловлен непосредственным действием на факторы пролиферации, улучшением постгломерулярной гемодинамики, снижением внутриклубочкового давления и мембраностабилизирующим действием. Эти свойства препаратов могут приводить к ликвидации гипертензии, обусловленной активностью гломерулонефрита (и, очевидно, пиелонефрита и интерстициального нефрита). Однако, в случае формирования пролиферативной стадии гломерулонефрита эффект этих препаратов скорее симптоматическое, хотя и замедляет прогрессирование почечного процесса (Geiger H., 1997).Кроме того, эти препараты в той или иной степени снижают симпатичную гиперактивность, которая очень неблагоприятно влияет на течение почечных заболеваний. Гиперактивность ускоряет процессы склероза при их наличии и провоцирует их развитие — при отсутствии. Кальциевые антагонисты остаются препаратами первого ряда выбора при конечной стадии почечных заболеваний. Современная нефрология предпочитает недигидропиридинового препаратам, которые имеют меньше побочных действий при длительной терапии. Дилтиазем и дилтиазем-ретард (90-420 мг в одной таблетке) могут провоцировать кровотечение, нивелируется при наличии гиперкоагуляции в большинстве нефрологических больных. Производные бензодиазепина благодаря отсутствию проишемичного эффекта не повышают смертность больных. Большинство ученых склонны считать, что стимуляция опухолевых заболеваний благодаря свойству ингибирования апоптоза сомнительна. Следует помнить также, что дилтиазем может вызывать брадикардию и нарушения AV-желудочковой проводимости. К недостаткам дилтиазема можно отнести и невозможность его приема беременными. Несумнивною преимуществом дилтиазема является относительно невысокая цена препарата в аптечной сети. Таким образом одним из важнейших показаний для назначения дилтиазема в современной нефрологии является хроническая почечная гипертензия, прогрессирующее течение почечного заболевания и хроническая почечная гипертензия у больных, которые лечатся диализом. антипролиферативным свойства названных выше трех групп позволяют проводить лечение в прегипертензивний стадии гломерулонефрита, а также при тубулоинтерстициальных поражениях и оксалатурии. В данном контексте гипотензивные препараты улучшают долгосрочный прогноз заболевания, положительно влияя не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (ERA Annual Congress, 1999).